Sterbehilfe
I. Rechtlich
Abschnitt druckenS. ist kein terminus technicus des Rechts und nicht als solche gesetzlich geregelt, aber thematisch Gegenstand des Rechts, namentlich des Strafrechts. Verfassungsrechtliche Determinanten sind das Selbstbestimmungsrecht des Patienten (Art. 2 Abs. 1 GG), die staatliche Schutzpflicht für das Leben (Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG) und die Garantie der Menschenwürde (Art. 1 Abs. 1 GG).
1. Aktive indirekte Sterbehilfe
Kein Arzt darf auf Verlangen töten (§ 216 StGB). Dagegen wird der Einsatz leidvermindernder Mittel bei sterbenden oder todkranken Patienten, die das Risiko in sich bergen, den Eintritt des Todes zu beschleunigen, für zulässig erachtet. Diese sog.e aktive indirekte S. nimmt einen möglichen vorzeitigen Todeseintritt als Nebenfolge einer medizinisch indizierten palliativen Maßnahme in Kauf. Voraussetzung für die Zulässigkeit der aktiven indirekten S. ist, dass gleich wirksame Mittel fehlen, die eine geringere oder überhaupt keine Verkürzung der Lebensspanne verursachen, und dass eine ausdrückliche oder mutmaßliche Einwilligung des Patienten vorliegt.
Der entscheidende wertungsmäßige Unterschied zwischen der strafbewehrt verbotenen aktiven S. und der aktiven indirekten S. liegt darin, dass die Wertung vermieden wird, der sofortige Tod sei für den Patienten besser als sein weiteres Leben. Bei der aktiven indirekten S. geht es vielmehr um einen Vergleich zwischen einem etwas kürzeren Leben ohne schwere Schmerzen und einem nicht sehr viel längeren, das von quälenden Leiden beherrscht wird. Indirekte S. wird nicht deshalb geleistet, weil der (frühere) Tod gewollt ist, sondern weil der Patient das, was erhalten wird, nämlich das etwas kürzere, aber von Qualen befreite Leben gegenüber einem möglichen längeren bevorzugt. Wenn es dem tatsächlichen oder mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht, darf ihm – und zwar auch schon vor Eintritt der unmittelbaren Sterbephase – diejenige Dosis an Schmerzmitteln gegeben werden, die einen möglichst niedrigen Leidpegel für die Dauer des restlichen Lebens erreicht und dieses so gering wie möglich verkürzt. Die Grenze zur unzulässigen aktiven direkten S. ist überschritten, wenn Medikamente in einer Menge verabreicht werden, die zur Gewährleistung eines erträglichen Leidpegels nicht mehr erforderlich sind und damit die Lebenszeit mehr als notwendig verkürzt wird.
2. Passive Sterbehilfe (Behandlungsabbruch)
Die moderne Medizin macht es möglich, den Prozess des Sterbens aufzuhalten, ausgefallene Körperfunktionen zu substituieren und so Leben zu verlängern. Unter passiver S. versteht man den Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen bei einem Sterbenden oder Todkranken, das „Sterbenlassen“ eines Patienten.
Verfassungsrechtlich besteht keine Pflicht zur Lebensverlängerung um jeden Preis. Vielmehr genießt der Patient Autonomie und hat ein Recht auf körperliche Unversehrtheit. Dies schließt die Befugnis zur selbstbestimmten Lebens- und Sterbensgestaltung ein. Auch Einwirkungen auf die körperliche Integrität im Rahmen ärztlicher Behandlungen bedürfen, um rechtmäßig zu sein, der Einwilligung des Patienten, andernfalls haben sie zu unterbleiben. Wenn aber ein Patient das Unterlassen einer Behandlung verlangen kann, muss dies gleichermaßen für die Beendigung einer nicht (mehr) gewollten Behandlung gelten, gleich, ob dies durch Unterlassen weiterer Behandlungsmaßnahmen oder durch aktives Tun umzusetzen ist, wie es etwa das Abschalten eines Respirators oder die Entfernung einer Ernährungssonde darstellen. Der Arzt muss daher eine Behandlung abbrechen, die ein einwilligungsfähiger Patient nach hinreichender Aufklärung ausdrücklich nicht mehr wünscht. Auch bei einem „tätigen“ Behandlungsabbruch geht es wertungsmäßig um ein „Sterbenlassen“, nicht um Fremdtötung.
Die eigene Einschätzung des Grundrechtsträgers, dass eine kürzere, von medizinischen Eingriffen freie Endphase des Lebens besser sein kann als eine längere, aber von der Anwendung technischer Mittel und dem Zufügen weiterer Qualen gekennzeichnete, kann die Rechtsordnung auch als rechtmäßig übernehmen, ohne mit der in Art. 1 Abs. 1 S. 1 GG jedem Menschen voraussetzungs- und bedingungslos zugeschriebenen Menschenwürde in Konflikt zu geraten. Anders als die „Erlösungstötung“ beruht die Entscheidung für den Abbruch einer lebensverlängernden Intervention gerade nicht auf einem unmittelbaren Tausch Leben gegen Tod. Das Beenden der ärztlichen Behandlung dient dazu, ein störungsfreies Sterben zu sichern und damit dem Patienten ein Gut zu erhalten. Der Therapieverzicht erhält dem Sterbenden einen Freiraum am Lebensende, der es ihm ermöglicht, seinen eigenen Tod in Würde zu sterben.
Problematisch sind die Fälle, in denen der Patient im Zeitpunkt der anstehenden Entscheidung über die Durchführung lebensverlängernder Maßnahmen oder einer etwaigen Behandlungseinstellung nicht mehr in der Lage ist, eine freiverantwortliche Entscheidung zu treffen.
2.1 Bei Vorliegen einer Patientenverfügung
Rechtlich maßgeblich ist im Fall aktueller Einwilligungsunfähigkeit in erster Linie der in einer schriftlichen Patientenverfügung (§ 1901a Abs. 1 BGB) geäußerte antizipierte diesbezügliche Wille des Patienten; ihm hat ein Betreuer des Patienten Geltung zu verschaffen. Jeder einwilligungsfähige, d. h. über eine natürliche Einsichts- und Steuerungsfähigkeit verfügende Volljährige kann somit schriftlich seinen Willen gegen eine medizinische Heilbehandlung für den Fall des Eintritts eines Zustands der Einwilligungsunfähigkeit (etwa nach einem Unfall oder infolge einer schweren Krankheit) vorab verbindlich festlegen und damit Vorsorge treffen. Eine Begrenzung der Verfügungsfreiheit auf Fallkonstellationen, in denen das Grundleiden irreversibel ist und trotz medizinischer Behandlung nach ärztlicher Erkenntnis zum Tode führen wird, besteht nicht (vgl. § 1901a Abs. 3 BGB). Maßnahmen der Basisversorgung können allerdings durch Patientenverfügungen nicht ausgeschlossen werden. Auch eine Tötung auf Verlangen kann nicht wirksam in einer Patientenverfügung gefordert werden (§ 134 BGB i. V. m. § 216 StGB).
Die Verbindlichkeit einer Patientenverfügung, mit der auf eine lebensverlängernde ärztliche Maßnahme in einer bestimmten Lebens- und Behandlungssituation verzichtet wird, steht weder unter dem Vorbehalt einer Pflicht zu ihrer Aktualisierung in bestimmten Zeitabständen noch einer vorherigen ärztlichen Beratung und Aufklärung. Die Patientenverfügung kann jedoch jederzeit formlos widerrufen werden (§ 1901a Abs. 1 S. 3 BGB). Der Widerruf kann folglich auch mündlich, ja sogar durch nonverbales Verhalten mit entspr.em Erklärungswert erfolgen. Entscheidend ist, ob sich der Betroffene von seiner früheren Verfügung mit erkennbarem Widerrufswillen distanziert. Die Patientenverfügung entfaltet ferner dann keine Wirkung mehr, wenn sich die Sachlage nachträglich erheblich geändert hat und ihr damit die Geschäftsgrundlage entzogen ist.
Das gesetzgeberische Ziel, der Patientenautonomie auch im Zustand der Einwilligungsunfähigkeit zur Geltung zu verhelfen, ist anerkennenswert. Bedenken gegen die Verbindlichkeit der Patientenverfügung resultieren aber aus dem Umstand, dass die in ihr liegende Vorausverfügung eine Frage betrifft, von der man redlicherweise sagen muss, dass man sie nicht vorausschauend verlässlich beantworten kann. Niemand weiß als Gesunder, ob und gegebenenfalls welche medizinische Behandlung er in einem schweren, seine Einwilligungsfähigkeit beseitigenden Krankheitszustand wünschen oder ablehnen wird. Mit der Patientenverfügung wird folglich eine Entscheidung getroffen, die nicht wirklich verantwortet werden kann. Es erscheint mir problematisch, daran nach Eintritt der Einwilligungsunfähigkeit, durch die die Vorausverfügung tatsächlich unwiderruflich wird, mit aller (unter Umständen tödlichen) Konsequenz festhalten zu wollen. Die Nichteinwilligung oder der Widerruf der Einwilligung des Betreuers in eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff bedarf der Genehmigung des Betreuungsgerichts (Betreuung), wenn die Maßnahme medizinisch angezeigt ist und die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund des Unterbleibens oder des Abbruchs der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet (§ 1904 Abs. 2 BGB). Die Genehmigung ist entbehrlich, wenn zwischen Betreuer und behandelndem Arzt Einvernehmen darüber besteht, dass die Erteilung, die Nichterteilung oder der Widerruf der Einwilligung dem nach § 1901a BGB festgestellten Willen des Betreuten entspricht (§ 1904 Abs. 4 BGB).
2.2 Bei Fehlen einer Patientenverfügung
Fehlt eine Patientenverfügung oder deckt sie nicht die aktuelle Situation des Patienten, so gilt nach § 1901a Abs. 2 BGB der mutmaßliche Willen des Patienten, der unter Berücksichtigung seiner früheren mündlichen oder schriftlichen Äußerungen, ethischen oder religiösen Überzeugungen und sonstigen persönlichen Wertvorstellungen konkret zu ermitteln ist. Dabei sind Dritte, nahe Angehörige und Vertrauenspersonen, die über dessen Lebenseinstellung und Behandlungswünsche Auskunft geben können, heranzuziehen (§ 1901b Abs. 2 BGB). Lässt sich der tatsächliche Wille des Patienten auf diese Weise mit hinreichender Wahrscheinlichkeit feststellen, ist er maßgeblich. Lassen sich keine Indizien für den tatsächlichen Willen pro oder contra Behandlungsabbruch finden (Fall des non liquet), muss nach Maßgabe der verfassungsrechtlichen Grundwertungen objektiv normativ entschieden werden. Danach ist dem Schutz des Lebens Vorrang zu geben (in dubio pro vita; str.). Das folgt aus der Garantie der Unantastbarkeit der Würde jedes Menschen (Art. 1 Abs. 1 GG); sie zu achten und zu schützen, bedeutet in einer Situation, in der es von der Entscheidung anderer Menschen abhängt, ob er am Leben bleiben oder sterben wird, jedem Menschen den favor vitae zu unterstellen.
Literatur
T. Verrel: Patientenautonomie und Strafrecht bei der Sterbebegleitung. Gutachten C zum 66. Deutschen Juristentag Stuttgart 2006, 2006 • R. Ingelfinger: Grundlagen und Grenzbereiche des Tötungsverbots, 2004 • W. Höfling: Forum: „Sterbehilfe“ zwischen Selbstbestimmung und Integritätsschutz, in: JuS 40/2 (2000), 111–118.
Empfohlene Zitierweise
C. Hillgruber: Sterbehilfe, I. Rechtlich, Version 08.06.2022, 09:10 Uhr, in: Staatslexikon8 online, URL: https://www.staatslexikon-online.de/Lexikon/Sterbehilfe (abgerufen: 24.11.2024)
II. Sozialethisch
Abschnitt druckenUnter theologisch-ethischer Sicht sind für das Verständnis der S. begriffliche Klärungen notwendig. Ihre Differenzierung geht parallel zu den medizinischen Entwicklungen, den gesetzlichen Regelungen und den gesellschaftlichen Herausforderungen.
1. Klassische Unterscheidungen
„Passive S.“ als Sterbenlassen bezeichnet den Verzicht auf künstliche, lebensverlängernde Maßnahmen oder den Abbruch einer bereits eingeleiteten Behandlung, wenn der urspr. beabsichtigte Heilerfolg nicht mehr erreicht werden kann. Sie setzt das Einverständnis des Patienten voraus. „Indirekte S.“ liegt vor, wenn dem Sterbenden starke, zur wirksamen Schmerzlinderung unbedingt erforderliche Medikamente verabreicht werden, die möglicherweise den Eintritt des Todes beschleunigen. Die primäre Absicht ist dabei das Patientenwohl, die lebensverkürzende Wirkung wird als ungewollter Nebeneffekt toleriert. Allerdings kommt dieser Fall mittlerweile selten vor, da Schmerzmittel durch ihre stabilisierende Wirkung das Leben meist nicht verkürzen. „Aktive (oder direkte) S.“ meint die aktive Herbeiführung des Todes oder die gewollte Beschleunigung des Sterbevorgangs (z. B. durch die Injektion eines todbringenden Mittels) oder den „schuldhafte[n] Verzicht auf eine geforderte Lebenserhaltung“ (DBK 1995: 308). Die „Tötung auf Verlangen“ gehört ebenfalls dazu, und meist wird dies heute mit aktiver S. gemeint. Unter dem (ärztlich) „assistierten Suizid“ versteht man die Unterstützung eines Menschen, sein Leben selbst zu beenden. Er kann durch die Bereitstellung eines tödlich wirkenden Mittels oder durch die Anleitung zu seiner Handhabung erfolgen. Da er nicht auf die unmittelbare Sterbephase beschränkt ist, findet er verschiedentlich bereits bei einer belastenden Diagnose bzw. einer ungünstigen Prognose des Krankheitsverlaufs statt. Ethisch ist hier kritisch festzustellen, dass eine Unterstützung des Suizids nicht von der Einwilligung dazu getrennt werden kann. Auch wenn nicht alle Landesärztekammern dieser Auffassung gefolgt sind, so hält die BÄK fest: „Die Mitwirkung des Arztes bei der Selbsttötung ist keine ärztliche Aufgabe“ (BÄK 2011: 346).Während die passive und die indirekte S. ethisch als weitgehend unproblematisch angesehen werden, gilt dies nicht für die beiden anderen Formen.
2. Tun und Unterlassen
Befürworter der aktiven S. weisen darauf hin, dass das Ergebnis bei aktiver wie passiver S. dasselbe sei. Dabei wird ein wichtiger Unterschied übersehen, der in der kausalen Rolle des Arztes und der intentionalen Struktur seines Handelns zum Ausdruck kommt. Wenn der Arzt einen Patienten sterben lässt, da er seinen Tod nicht mit verhältnismäßigen Mitteln verhindern kann, dann beabsichtigt er nicht, den Tod herbeizuführen. Das ärztliche Handeln setzt beim Sterbenlassen voraus, dass der Tod aufgrund des Krankheitsverlaufs bevorsteht, und der Patient wird vom Arzt durch palliative Maßnahmen bei diesem „natürlichen Tod“ begleitet.
Bei der „Tötung auf Verlangen“ wird der Tod willentlich angestrebt, meist mit dem Ziel, dem Patienten weiteres Leiden zu ersparen. Ohne das Handeln des Arztes würde der Tod zum jetzigen Zeitpunkt nicht eintreten. Dieselbe Absicht im Handeln des Arztes gilt ebenfalls für den medizinisch „assistierten Suizid“ durch die Bereitstellung des entspr.en Mittels.
Ein weiterer Unterschied zwischen der „Tötung auf Verlangen“ (aktiver S.) und Sterbenlassen (passiver S.) besteht darin, wie die Menschenwürde des Sterbenden und die Unverfügbarkeit seines Lebens geachtet wird. Zwei Aspekte der Autonomie (Selbstbestimmung) des Menschen sind zu beachten: der essenzielle liegt in der Selbstzweckhaftigkeit des Menschen. Sie ist dem Menschen intrinsisch und kommt ihm in jeder Lebenssituation zu. Die funktionale Seite der Autonomie, die aktuelle Selbstbestimmung, kann durch schweres Leiden eingeschränkt sein. Wichtig ist, dass die essenzielle Autonomie der funktionalen logisch vorangeht. Die Unterscheidung der fundamentalen Verfasstheit der Person und ihrer je aktuellen Manifestation in konkreter Selbstbestimmung verdeutlicht den moralisch bedeutsamen Unterschied. Direktes Handlungsziel des Sterbenlassens ist die Bewahrung der Menschenwürde und die Achtung vor der unverlierbaren essenziellen Autonomie des Sterbenden, die bis zuletzt aufrecht erhalten wird. Auch wenn die ärztliche Tötungshandlung auf W unsch des Sterbenden erfolgt, so widerspricht sie dem Tötungsverbot, das nicht nur das physische Leben des Sterbenden, sondern auch die essenzielle Seite seiner Autonomie schützt, die in allen Phasen des Sterbeprozesses zu achten ist.
3. Selbstbestimmung, Fürsorge und Patientenvorsorge
Hinter den notwendigen begrifflichen Klärungen stehen verschiedene ethisch relevante Beziehungsebenen. Sie kommen schon im Wort S. zum Ausdruck, die aber besser als Hilfe beim Sterben zu charakterisieren ist. Die Selbstbestimmung darf nicht als Autarkie verstanden werden. Sie ist eingebunden in mitmenschliche und soziale Zusammenhänge und zeigt sich u. a. in der Fürsorge der Gesellschaft für ihre Mitglieder. Von daher ist es besser, von einer relationalen Autonomie zu sprechen. Dieses relationale Verständnis lässt das BVerfG in seinem Urteil vom 20.2.2020 vermissen, indem es die Autonomie als weitgehend unbeschränkte Selbstbestimmung am Lebensende versteht. Eine wichtige Form, wie diese Hilfe aussehen kann, ist die Patientenvorsorge. Neben vielen anderen Trägern haben die christlichen Kirchen in Deutschland ein Formular erarbeitet, das eine Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung, Behandlungswünsche und Patientenverfügung enthält. Anliegen dabei ist es, für den Fall der eigenen Entscheidungsunfähigkeit am Lebensende Vorsorge zu treffen, welche Therapiemaßnahmen dann (noch) durchgeführt werden sollen und welche Person(en) als Ansprechpartner bereitstehen. Auf dem Boden der gesetzlichen Regelung (§ 1901a BGB und Urteile des BGH vom 6.7.2016 und 8.2.2017) findet so zugl. eine Auseinandersetzung mit der eigenen Einstellung zum Tod auf dem Hintergrund christlicher Grundüberzeugungen statt. Ausdrücklich hält die christliche Patientenvorsorge i. S. d. Gesetzes am Verbot der Tötung auf Verlangen und des assistierten Suizids fest. Strittig unter den christlichen Kirchen ist, ob die vom Gesetz mögliche Ausweitung auf Krankheitsphasen, die nicht unmittelbar mit dem Sterbeprozess zusammenhängen, in Anspruch genommen werden soll (z. B. die unfallbedingte Querschnittslähmung, anhaltende schwere Schmerzzustände, Wachkoma und Demenz). Die DBK rät zu einer restriktiven Handhabung. Die Patientenverfügung lässt Raum für intensivmedizinische Maßnahmen, die bei einer Bereitschaft zur Organspende notwendig sind. Um aktuelle Äußerungen der Selbstbestimmung bei Patienten zu erhalten, sind Ansätze vorhanden, unter dem Gesichtspunkt Advance Care Planning regelmäßig v. a. in Senioreneinrichtungen den Willen des Patienten zu ermitteln. Bei manchen gesellschaftlichen Differenzen, v. a. im Blick auf den assistierten Suizid, herrscht breiter Konsens, dass die palliativen Angebote und Hospize weiter auszubauen sind. So bedeutsam diese Maßnahmen sind, so darf das Engagement von Familienangehörigen und der häuslichen Pflege nicht gering geschätzt werden. Nach wie vor werden die meisten Pflegebedürftigen zu Hause betreut. Die Art und Weise, wie die Selbstbestimmung bei Pflegebedürftigkeit und dann beim Sterbeprozess wahrgenommen wird, hängt eng mit dem sozialen Eingebundensein und der Unterstützung durch andere zusammen. Der W unsch nach der „Tötung auf Verlangen“ bzw. nach dem „assistierten Suizid“ taucht in einem den Einzelnen umsorgenden Umfeld weniger auf, als wenn die Betroffenen sich allein gelassen fühlen.
Bei den finanziellen Belastungen in der letzten Lebensphase sind neben einer detaillierten Faktenanalyse v. a. Fragen der Gerechtigkeit wichtig, die nicht getrennt von Sinnfragen gelöst werden können. Die Verhältnismäßigkeit der einzusetzenden Ressourcen ist immer neu zu prüfen. So kann vermieden werden, dass vom Gesundheitszustand her nicht angezeigte Therapien durchgeführt werden. Aufgrund des zunehmenden Lebensalters setzt die rapide Zunahme der Gesundheits- und Pflegekosten erst später ein. In dem hier notwendigen Unterscheidungsprozess zeigen sich die vielfältigen Beziehungen, in die der Mensch bis zum Ende seines Lebens eingebunden ist.
Literatur
E. Schockenhoff: Selbstbestimmtes Sterben als unmittelbarer Ausdruck der Menschenwürde? Zum Suizidassistenz-Urteil des BVerfG vom 20. Februar 2020, in: IKaZ 49/4 (2020), 408–417 • EKD/DBK (Hg.): Christliche Patientenvorsorge durch Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung, Behandlungswünsche und Patientenverfügung, 2018 • F.-J. Bormann (Hg.): Lebensbeendende Handlungen, 2017 • S. Ernst: Töten und Sterbenlassen. Handlungstheoretische Grundlagen der Aussagen des Lehramts der katholischen Kirche zur Euthanasie, in: ebd., 231–248 • E. Schockenhoff: Lebensbeendende Handlungen. Grauzone mit verfließenden Grenzen oder kategorial unterschiedene Handlungstypen?, in: ebd., 297–312 • A. Merkl/K. Schlögl-Flierl: Moraltheologie Kompakt, 2017, 99–116 • M. Zimmermann: Teurer Abschied. Gesundheits- und Pflegekosten am Lebensende, in: HerKorr Spezial 2 (2017), 28–31 • K. Hilpert/J. Sautermeister (Hg.): Selbstbestimmung – auch im Sterben?, 2015 • J. Reiter: Designtes Sterben. Theologisch-ethische Aspekte zur Patientenverfügung, in: ZME 59/4 (2013), 255–267 • F.-J. Bormann: Ist die Vorstellung eines „natürlichen Todes“ noch zeitgemäß?, in: ders./G. D. Borasio (Hg.): Sterben, 2012, 325–350 • BÄK: Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung, in: Deutsches Ärzteblatt 108/7 (2011), 346–348 • EKD/DBK (Hg.): Sterbebegleitung statt aktiver Sterbehilfe. Eine Sammlung kirchlicher Texte, 22011 • DBK (Hg.): Katholischer Erwachsenenkatechismus, Bd. 2, 1995.
Empfohlene Zitierweise
H. Schlögel: Sterbehilfe, II. Sozialethisch, Version 08.06.2022, 09:10 Uhr, in: Staatslexikon8 online, URL: https://www.staatslexikon-online.de/Lexikon/Sterbehilfe (abgerufen: 24.11.2024)
