Pflegeversicherung
Versicherung zur finanziellen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die einen Unterstützungsbedarf bedingen). Neben der ursprünglich überwiegend freiwillig-privaten Absicherung besteht ab 1. 1. 1995 die soziale P. Eingeführt als selbständiger Zweig der Sozialversicherung mit dem PflegeVG vom 26. 5. 1994 (BGBl. I: 1014) in das SGB. Die P. leistet Pflegebedürftigen Hilfe, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind.
1. Gesetzliche/Soziale Pflegeversicherung
Träger der sozialen P. sind die Pflegekassen, deren Aufgaben von den Krankenkassen wahrgenommen werden (§ 1 Abs. 3 SGB XI). Die Pflegekassen sind rechtsfähige K.en d. ö. R. mit Selbstverwaltung (§ 46 Abs. 2 SGB XI).
Versicherter Personenkreis: Alle Personen, die in der GKV (Krankenversicherung) versichert sind, sind auch in der sozialen P. versicherungspflichtig (§ 1 Abs. 2 SGB XI). Weiterhin besteht für bestimmte Personenkreise Versicherungspflicht in der sozialen P., wenn sie weder in der GKV noch bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind (§ 21 SGB XI). Personen, die freiwillig in der GKV versichert sind, können von der Versicherungspflicht in der sozialen P. befreit werden, wenn sie nachweisen, dass sie bei einer privaten P. gegen Pflegebedürftigkeit versichert sind, die nach Art und Umfang den Leistungen der sozialen P. entspricht. Die Befreiung kann nur innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht beantragt werden und kann nur einheitlich für das Mitglied und die versicherten Familienangehörigen erfolgen (§ 22 SGB XI).
Finanzierung: Die Finanzierung der sozialen P. erfolgt grundsätzlich im Umlageverfahren durch Beiträge sowie sonstige Einnahmen (§ 54 Abs. 1 SGB XI). Der Beitragssatz beträgt seit dem 1. 1. 2019 bundeseinheitlich 3,05 % der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder (§ 55 Abs. 1 SGB XI). Dieser wird paritätisch von Arbeitnehmern und Arbeitgebern getragen (§ 58 Abs. 1 SGB XI). Kinderlose Versicherte zahlen ab Vollendung des 23. Lebensjahres einen Zuschlag in Höhe von 0,25 %, der von den Beschäftigten getragen wird (§ 55 Abs. 3 SGB XI). Beihilfeberechtigte Versicherte zahlen die Hälfte des Beitragssatzes. Beitragspflichtige Einnahmen werden bis zum Erreichen der Jahresarbeitsentgeltgrenze/ Beitragsbemessungsgrenze, die der der GKV entspricht, berücksichtigt (§ 55 Abs. 2 SGB XI). Beiträge für Personen, die nicht gesetzlich krankenversichert, jedoch Mitglieder der sozialen P. sind, werden vom jeweiligen Leistungsträger getragen (§ 59 Abs. 3 SGB XI). Freiwillige Mitglieder der GKV müssen den Beitrag zur sozialen P. allein tragen (§ 59 Abs. 4 SGB XI). Personen, die den Tatbestand der Familienversicherung aufweisen (§ 25 SGB XI), sind auch in der P. beitragsfrei mitversichert (§ 56 Abs. 1 SGB XI).
Zur langfristigen Stabilisierung der Beitragsentwicklung in der sozialen P. wurde zum 1. 1. 2015 ein Sondervermögen unter dem Namen Vorsorgefonds der sozialen Pflegeversicherung errichtet (§ 131 SGB XI), das ab dem Jahr 2035 verwendet werden kann. Diesem Vorsorgefonds werden 0,1 % der beitragspflichtigen Einnahmen der sozialen P. zugeführt (§ 135 SGB XI).
Leistungen: Zur Inanspruchnahme von Leistungen der P. muss eine Pflegebedürftigkeit vorliegen. Pflegebedürftige werden nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mittels eines aus sechs Modulen pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments einem von fünf Pflegegraden zugewiesen (§ 15 SGB XI).
a) Häusliche Pflege: Personen, die pflegebedürftig sind, haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Diese Leistungen können als Sachleistung der sozialen P. in Anspruch genommen werden (§ 36 SGB XI). Weiterhin besteht die Möglichkeit, Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen zu erhalten (§ 37 SGB XI). Eine Kombination von Geld- und Sachleistung ist ebenfalls möglich (§ 38 SGB XI). Die Höhe der Leistungen ist abhängig vom jeweiligen Pflegegrad. Leben Pflegebedürftige in einer ambulant betreuten Wohngruppe, die bestimmte Voraussetzungen erfüllt, haben sie Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag (§ 38a SGB XI). Zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung von Beschwerden können Pflegebedürftige Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen von der P. erhalten (§ 40 SGB XI).
b) Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege: Kann die häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden oder ist eine Ergänzung zur häuslichen Pflege notwendig, haben Pflegebedürftige Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege. Der Umfang der Leistungen ist abhängig vom Pflegegrad des Pflegebedürftigen (§ 41 SGB XI). Kann die häusliche Pflege für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen oder für eine vorübergehende Krisensituation nicht sichergestellt werden, besteht Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung.
c) Vollstationäre Pflege: Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf vollstationäre Pflege, wenn teilstationäre oder häusliche Pflege nicht möglich ist. Die Höhe des Anspruches variiert je nach Pflegegrad (§ 43 SGB XI).
d) Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen: Für Pflegebedürftige, die in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen (Behinderung) leben, in der die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung behinderter Menschen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen, zahlt die P. 10 % der zur vollstationären Pflege vorgesehenen Leistungen, wobei diese 266 Euro je Kalendermonat nicht überschreiten dürfen (§ 43 a SGB XI).
e) Leistungen für Pflegepersonen: Die P. erbringt auch Leistungen für Pflegepersonen: Leistungen zur sozialen Sicherung (§ 44 SGB XI) und Pflegekurse, um Pflege und Betreuung zu verbessern (§ 45 SGB XI).
f) Leistungen für Versicherte mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf, zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen und Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen: Pflegebedürftige mit mindestens Pflegegrad 2 können eine Kostenerstattung zum Ersatz von Aufwendungen für Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag erhalten, die darauf abzielen, Pflegepersonen zu entlasten und Pflegebedürftigen zu ermöglichen, möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben, soziale Kontakte aufrechtzuerhalten und ihren Alltag weiterhin möglichst selbständig bewältigen zu können (§ 45 a SGB XI).
2. Private Pflegeversicherung
Träger der privaten P. sind die PKV. Die Antragsteller, die versicherungspflichtig oder -berechtigt sind, haben einen Anspruch auf Aufnahme; d. h. es besteht Kontrahierungszwang. Eine Kündigung des Versicherungsunternehmens ist ausgeschlossen, solange der Kontrahierungszwang besteht. Der Ausschluss von Vorerkrankungen der Versicherten ist verboten (§ 110 Abs. 3 SGB XI).
Versicherter Personenkreis: Alle Personen, die in der PKV krankenvollversichert sind, sind verpflichtet, bei ihrem Krankenversicherungsunternehmen einen Versicherungsvertrag zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit abzuschließen. Dieser Vertrag kann innerhalb von sechs Monaten nach Vertragsabschluss der Krankenversicherung auch bei einem anderen Versicherungsunternehmen geschlossen werden. Auch Beamte, die privat krankenversichert sind, Heilfürsorgeberechtigte, die nicht in der sozialen P. versicherungspflichtig sind, Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse und der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten sind in der privaten P. versicherungspflichtig (§ 23 SGB XI). Personen, die in der GKV freiwillig versichert sind und in der sozialen P. vom Recht auf Befreiung von der Versicherungspflicht Gebrauch gemacht haben, sind ebenfalls in der privaten P. pflichtversichert (§ 22 Abs. 1. S. 2 SGB XI).
Finanzierung: Die Finanzierung erfolgt grundsätzlich im Kapitaldeckungsverfahren über Prämien.
a) Verträge, die vor dem 1. 1. 2017 geschlossen wurden: Aufgrund der gesetzlichen Vorgaben dürfen die Prämien bei Verträgen nicht nach Geschlecht und Gesundheitszustand gestaffelt sein. Die monatlichen Prämien dürfen den Höchstbeitrag in der sozialen P. nicht überschreiten. Für Beihilfeberechtigte, die zu 50 % durch die private P. abgesichert sind, darf die Prämie 50 % des Höchstbeitrages der sozialen P. nicht übersteigen. Kinder sind unter den gleichen Voraussetzungen, die für die Familienversicherung in der sozialen P. gelten, beitragsfrei mitversichert. Ehegatten sind nicht beitragsfrei in der privaten P. mitversichert, es besteht jedoch die Möglichkeit der Inanspruchnahme einer Prämienreduktion. Hat ein Ehegatte ein Gesamteinkommen, das ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße gemäß § 18 SGB IV nicht überschreitet, darf die Prämie für beide Partner zusammen 150 % des Höchstbeitrages der sozialen P. nicht überschreiten (§ 110 Abs. 2 SGB XI). Für Personen, die im Basistarif der PKV versichert sind und bei denen Hilfebedürftigkeit gemäß § 152 Abs. 4 VAG besteht, darf die Prämie maximal 50 % des Höchstbeitrages der sozialen P. bzw. bei Beihilfeberechtigten maximal 25 % des Höchstbeitrages der sozialen P. betragen. Die Beitragsbegrenzung für Ehegatten und Lebenspartner gilt für Personen, die im Basistarif versichert sind und bei denen Hilfebedürftigkeit vorliegt, nicht (§ 110 Abs. 2 SGB XI).
b) Verträge, die ab dem 1. 1. 2017 geschlossen werden: Die Prämien dürfen nicht nach dem Geschlecht gestaffelt sein. Prämien für Versicherungsnehmer, die über eine Vorversicherungszeit von mindestens fünf Jahren in ihrer privaten P. oder PKV verfügen, dürfen den Höchstbeitrag der sozialen P. nicht überschreiten, die Prämie für Beihilfeberechtigte darf 50 % des Höchstbeitrages der sozialen P. nicht überschreiten. Die beitragsfreie Mitversicherung der Kinder des Versicherungsnehmers ist gemäß der Voraussetzungen der Familienversicherung in der sozialen P. möglich (§ 110 Abs. 3 SGB XI).
Leistungen: Die Leistungen der privaten P. müssen nach Art und Umfang den Leistungen der sozialen P. entsprechen. Anstelle von Sachleistungen erfolgt eine Kostenerstattung in gleicher Höhe (§ 23 Abs. 1 SGB XI).
Literatur
A. Besche/K. Vieweg: Die Pflegeversicherung, 82017 • T. Gaertner u. a.: Die Pflegeversicherung. Hdb. zur Begutachtung, Qualitätsprüfung, Beratung und Fortbildung, 32014 • Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen: Das neue Begutachtungsinstrument der sozialen Pflegeversicherung. Die Selbstständigkeit als Maß der Pflegebedürftigkeit, o. J.
Empfohlene Zitierweise
L. Galler, M. Lüngen: Pflegeversicherung, Version 08.06.2022, 09:10 Uhr, in: Staatslexikon8 online, URL: https://www.staatslexikon-online.de/Lexikon/Pflegeversicherung (abgerufen: 03.12.2024)
